Astmul bronsic profesional

Defintie: astmul bronsic este o boala caracterizata printr-o dezordine inflamatorie cronica a cailor aeriene ale plamanilor, aceasta inflamatie produce simptome asociate cu obstructia difuza, dar variabila a cailor aeriene, adesea revesibila spontan sau prin tratament si determina o crestere a reactivitatii cailor respiratorii la o varietate de stimuli.

Astmul bronsic profesional este un sindrom caracterizat prin: bronhospasm reversibil, wheezing, constrictie toracica, tuse, dispnee, simptome care apar din cauza si dupa o expunere profesionala la substante prezente la locul de munca. Astmul profesional apare mai frecvent si dupa o perioada mai scurta de expunere profesionala la persoane atopice si/sau hiperreactivitate bronsica la stimuli variati, dar nu sunt consecinta unei afectiuni cardiovasculare.

 Astm bronsic profesional se imparte la randul sau in alergic si iritativ:

Astmul bronsic alergic profesional este cel mai frecvent, reprezentand peste 90% din cazuri si este indus de agenti sensibilizanti.
Astmul bronsic iritativ profesional (non-alergic) se intalneste la persoane expuse la diverse substante iritante la locul de munca care produc o reactie inflamatorie urmata de hipersensibilizare.

• Astm exacerbat de locul de munca(apare la persoanele cunoscute cu astm bronsic si se manifesta prin crize declansate de factori de munca cum ar fi aeroalergeni, substante iritante sau exercitii fizice).

Persoanele cu antecedente personale sau heredocolaterale alergice (atopie, rinita alergica, eczeme) dezvolta mult mai frecvent astm ocupational.

Cauze:

Au fost identificate peste 250 de substante in etiologia astmului profesional. Acestea sunt reprezentate de:

• produse animale (par, blanuri, descuamatii epidermice, pene, puf, proteine aviare: ser sau dejecte, insecte, toxine de albina, viermi de matase si acarieni).
• produse vegetale (pulberi de bumbac, canepa, faina, praf de grau, lemn, hartie, plante medicinale, polenuri, tutun, ricin, bumbac, in, canepa, cafea).
• substante chimice organice(produse cosmetice, vopsele, lacuri, adezivi, solventi organici: diluant, acetone, medicamente, formaldehida, colofoniu)
• si anorganice (metale, in special crom, cobalt, vanadiu, platina, sulfat de nichel)
• enzime folosite pentru detergenti
• iritanti respiratori: izocianati, fum, dioxid de sulf

Factori de risc

Cu cat intensitatea expunerii este mai mare, cu atat creste riscul de aparitie a astmului bronsic la locul de munca. Urmatorii factori sunt considerati cu risc crescut:

• alergii, astm bronsic preexistent sau la membrii familiei (predispozitie genetica)
• conditii de munca in preajma unor factori declansatori de astm
• fumatul

Locuri de munca si profesiuni expuse:

Astmul ocupational se poate dezvolta in multiple locuri de munca insa cele mai mari riscuri se intalnesc in urmatoarele situatii:

• industria adeziva (chimicale)
• veterinari (proteine animale)
• crescatorii de animale
• brutari, fermieri, morari (cereale de grau)
• filatoare, tesatoare
• producatori de covoare
• sensibilizarea la saruri de platina
• industria detergentilor enzimatici
• expunerea la diizocianat de toluen
• industria metalurgica (cobalt, nichel)
• lucratori in domeniul forestier, dulgheri
• polizatorii de podoabe
• bibliotecari, arhivari
• domeniul medical (contact cu substante chimice) si farmaceutic, ambalatori de plante medicinale.

Tabloul clinic

Simptomele apar in urma micsorarii cailor respiratorii si a bronhospasmului, rezultatul fiind aparitia wheezing-ului (respiratie suieratoare), dar nu tot ce produce wheezing este astm. Caracteristic este agravarea acestora in mediul profesional si ameliorarea in zilele nelucratoare (weekend-uri sau vacante).

Debut cu rinita alergica (stranuturi in salve, rinoree apoasa, prurit nazal, congestie nazala si conjunctivala, iritatie oculara si lacrimare).

Debutul crizelor: in plina sanatate sau dupa un episod infectios respirator.

Aparitia crizelor tipice de astm bronsic la expunerea profesionala: dispnee expiratorie paroxistica (sindromul dominant), wheezing, tuse seaca chinuitoare apoi perlata, uneori cu expectoratie dificila in cantitate mica si sputa spumoasa sau cu aspect purulent.

Constrictie toracica (apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice care impiedica inspirul profund).

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de astm bronsic profesional presupune 3 etape succesive: stabilirea expunerii profesionale, examenul clinic si examene de laborator si paraclinice.

1. Stabilirea expunerii profesionale:

      Anamneza profesionala: cunoasterea in detaliu a locului de munca, ritm si perioade de activitate, schimbari ocazionale a locurilor de munca. Aparitia crizelor la locul de munca inclusiv spre casa, absenta crizelor in zilele libere, concediu de odihna, week-end, reaparitia crizelor la reluarea lucrului, cresterea expunerii la un factor alergic sau iritant.

 Examenul clinic:

Istoricul bolii din care sa reiasa:

-debutul bolii rinita alergica, aparitia primelor crize de astm la locul de munca, durata
-evolutia bolii: locul si timpul de aparitie a crizelor, influenta incetarii expunerii profesionale (concedii)
-tratamente urmate.

Anamneza neprofesionala:

-teren atopic: parinti, frati, copii cu manifestari alergice
-antecedente personale: manifestari alergice la alimente sau medicamente, boli alergice
-prezenta de alergeni neprofesionali: conditii de locuit (praf de casa, mucegai).

 

3. Examene de laborator si paraclinice: au scopul de a preciza diagnosticul de profesionalitate, mecanismul de producere (alergic sau iritativ):
4. Testare cutanata la alergeni in concentratii de alergeni foarte mici profesionali si neprofesionali, folosind cutireactii: scarificare (scracth-test), intepatura (prick test), intradermorectii (patch-test epidemoreactie). Utilizarea RAST folosind chituri de alergene profesionale adecvate, desi mai costisitoare, este recomandata.
5. Teste bronhomotorii: testarea spirometrica a functiei pulmonare: modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul obstructiv reversibil.
   Sindromul obstructiv este definit prin raport VEMS/CVF scazut, sub 70%.

Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea VEMS cu peste 15% (si minim 200 ml) dupa administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiune (Ventolin, Alupent, Seretide).
Testul inhalator specific cu agentul etiologic suspicionat este considerat standardul de aur pentru diagnosticul de astm bronsic profesional, prin scaderea VEMS cu peste 15 %, de obicei contraindicat datorita riscurilor la care este supus angajatul.
Variabilitatea PEF: PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf care poate fi masurat spirometric cu ajutorul peakflowmetrului, variabilitatea acestuia fiind caracteristica astmului (o variabilitate zilnica de peste 20% este diagnostica pentru astm in contextul unei suspiciuni clinice).

1. Proba locului de munca: aparitia crizelor la locul de munca, testarile pentru diagnosticul de profesionalitate trebuie efectuate cat mai devreme.
   E. Alte examinari: teste de laborator: hemoleucograma, anticorpi specifici, dozare IgE si radiografie toracica: cu scopul de a exclude o alta afectiune.

Diagnosticul diferential al astmului bronsic ocupational:

Urmatoarele entitati trebuie diferentiate de astmul bronsic datorita frecventei si semnificatiei lor clinice:

• tuse non-astmatica
• spasmofilie
• hipocalcemii
• astm cardiac
• bronsita cronica astmatiforma
• edemul pulmonar acut
• pneumoconioza
• bronsiolita
• insuficienta cardiaca congestiva
• disfunctie de cordoane vocale
• reflux gastro-esofagian

Tratament

Intreruperea expunerii la agentul cauzal este cea mai eficienta metoda de tratament si se realizeaza prin schimbarea locului de munca inafara mediului cu substanta incriminata, nu este logica recomandarea unor autori de a folosi tratamentul preventiv cu cromoglicat care sa permita continuarea expunerii la risc deoarece, prevenirea crizelor mascheaza evolutia lenta, pe baza hiperreactititatii bronsice, spre o obstructie fixa.

Profilaxie

1. Masuri tehnico-organizatorice:

• reducerea la minim a concentratiei de alergeni sau iritanti profesionali in aerul locului de munca
• limitarea numarului de persoane expuse prin izolarea operatiilor sau a locurilor de munca cu risc crescut
• cunoasterea locurilor de munca, profesiunilor si muncitorilor expusi cu risc crescut de alergii
• se va incearca inlocuirea sensibilizatorului cu o alternativa mai sigura
• se recomanda fragmentarea orelor de munca astfel incat sa scada riscul imbolnavirii lucratorilor expusi
• masuri de ventilatie eficiente, protectie respiratorie a angajatilor
• realizarea unor conditii de confort termic si respirator (absenta substantelor iritative respirator)
• angajatii au, in primul rand, dreptul de a fi informati despre toate riscurile la care sunt expusi la locul de munca, de asemenea, este necesar ca acestia sa cunoasca masurile de prevenire si de protectie si sa beneficieze de instruire si supraveghere pe perioada programului de munca, purtarea unor echipamente adecvate si manipularea corecta a substantelor prezente la locul de munca reprezinta o masura importanta de preventie
• angajatorul este nevoit sa asigure un mediu de munca sanatos, sa furnizeze toate informatiile legate de expunerea la substantele declansatoare de crize astmatice, sa evalueze riscurile si sa ia masuri adecvate de control, precum si supravegherea angajatilor prin controale medicale la angajare si periodice efectuate de medicul de medicina muncii

2. Masuri medicale:

• si evitarea angajarii persoanelor cu atopie (predispozitie) si a persoanelor cunoscute cu astm bronsic, atopicilor sau cu rinita
• la examenul la angajarea in munca: eventual teste cutanate, urmarirea atenta a persoanelor cu teren atopic, anamneza atenta, examen clinic anual, examen radiologic pulmonar, probe functionale ventilatorii
• prezentarea la medic, la primele semne de rinita alergica sau astm bronsic
• renuntarea la fumat
• intreuperea expunerii la alergeni sau iritanti respiratori (prin obiceiuri si ocupatii extraprofesionale)
• vaccinare impotriva gripei pentru prevenirea bolilor respiratorii
• in caz de obezitate, se recomanda pierderea in greutate pentru imbunatatirea simptomelor si dinamicii respiratorii
• depistarea precoce a simptomatologiei de astm, diagnosticul cat mai precoce al astmului bronsic profesional si indicarea schimbarii locului de munca, eventual reorientare profesionala